Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego we Wrocławiu

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Wrocław dnia 3 kwietnia 2014 r.

Sąd Okręgowy we Wrocławiu, Wydział I Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSO Piotr Jarmundowicz

Protokolant: Błażej Łój

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 marca 2014 r. we Wrocławiu

sprawy z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Ś.

przeciwko (...) – (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu (...) z siedzibą we W.

o zapłatę

I.  zasądza od strony pozwanej (...) – (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z siedzibą we W. na rzecz strony powodowej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Ś. kwotę 215 397,13 zł. (dwieście piętnaście tysięcy trzysta dziewięćdziesiąt siedem zł. 13/100) wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 16 czerwca 2011 r. do dnia zapłaty,

II.  w pozostałej części powództwo oddala,

III.  zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej kwotę 19 487 zł. tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygn. akt: I C 1611/11

UZASADNIENIE

W pozwie wniesionym do tutejszego Sądu w dniu 15.12.2011 r. strona powodowa Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Ś. (dalej SP ZOZ w Ś.) domagała się zasądzenia od strony pozwanej (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego we W. (dalej (...) (...) we W.) kwoty 215 397,13 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 18.05.2011 r. oraz kosztami procesu. W uzasadnieniu wskazała, że w dniach od 26.11.2009 r. do 08.01.2010 r. strona pozwana przeprowadziła kontrolę dotyczącą prawidłowości realizacji terapeutycznego programu zdrowotnego (...) w latach 2007 - 2008. W jej wyniku zbadano dokumentację medyczną 13 pacjentek włączonych do programu w okresie od dnia 01.01.2007 r. do dnia 30.06.2009 r. Całkowita wartość świadczeń wydatkowanych przez (...) (...) we W. na wyżej wskazany cel wyniosła 779.413,69 zł. W wyniku przeprowadzonego postępowania, kontrolujący zażądał wyjaśnień i odpowiedzi na pytania od dr E. K. (Kierownika Oddziału (...)). Dotyczyły one przyczyny zakwalifikowania do udziału w programie terapeutycznym pacjentek: G. G., A. M. (1), J. G. (1), J. G. (2), K. P. oraz przyczyny podania pacjentce G. P. podczas I kursu t. obniżonej dawki, czyli ok. 3,5 mg/kg masy ciała, a nie 4mg/kg masy ciała. Na wszystkie powyższe pytania dr E. K. udzieliła wyczerpujących odpowiedzi i wyjaśniła, że procedura kwalifikacji pacjentek do programu odbyła się prawidłowo, w oparciu nie tylko o właściwe procedury medyczne ale również z uwzględnieniem wiedzy i sztuki lekarskiej dotyczącej leczenia raka piersi u kobiet. Zaznaczyła także, iż większość pacjentek do leczenia H. w SP ZOZ w Ś. w 2008 roku zostało skierowanych w bardzo krótkim czasie z powodów organizacyjno-finansowych, m.in. z powodu wyczerpania limitu na terapię tym lekiem w (...) Centrum (...) we W.. Okoliczność ta spowodowała, że wstępna kwalifikacja pacjentek odbywała się poza jej ośrodkiem. Podkreślono również, że w 2008 r. nie otrzymała kontraktu na kontynuację programu terapeutycznego H. na 2009r., o czym dowiedziała się w grudniu 2008r. Strona powodowa zgłosiła dodatkowe wyjaśnienia do otrzymanego protokołu postępowania kontrolnego, w którym szczegółowo sposób leczenia każdej z badanych pacjentek, wykonane badania oraz przez jaki ośrodek zostały one skierowane. Dodatkowo w dniu 21.01.2010 r. SP ZOZ w Ś. zwróciła się do Zakładu (...) w S. z wnioskiem o wydanie oceny patomorfologicznej preparatów histopatologicznych J. G. (2). Jej wyniki wykazały, że zakwalifikowanie pacjentki J. G. (2) do programu leczenia H. było prawidłowe, stąd strona powodowa wniosła wniósł o jego załączenie tego wyniku do akt sprawy postępowania kontrolnego. W dalszej kolejności, w wyniku toczącej się procedury pokontrolnej, w dniu 26.10.2010r. strona pozwana sporządziła wystąpienie pokontrolne, w którym negatywnie oceniła realizację kontrolowanego programu, zwłaszcza w zakresie dotyczącym zasad zakwalifikowania pacjentek do udziału w nim. Według kontrolującego nie zostało spełnione podstawowe kryterium włączenia do programu wymienione w załącznikach do Zarządzenia Prezesa (...), zgodnie z którym do programu mogły zostać zakwalifikowane pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem piersi w zaawansowaniu w stopniu (...), (...) lub (...). Zdaniem strony pozwanej, taka nieprawidłowa sytuacja miała miejsce w przypadku 4 pacjentek, tj. A. M. (1), J. G. (1), G. G., J. G. (2). Na równie negatywną ocenę, według (...) (...) we W., zasługiwało włączenie do programu K. P., ponieważ z dokumentacji medycznej wynikało, że nie była ona przed włączeniem do programu leczona antracyklinami. Negatywnie oceniono fakt, iż włączano do programu pacjentki pomimo tego, że od zabiegu chirurgicznego do podania I cyklu (...) upłynął okres dłuższy niż 6 miesięcy, nie u wszystkich wykonano komplet badań diagnostycznych. (...) podsumował, że wartość jego wierzytelności wynosi 243.558,10 zł i jest to równowartość nienależnie przekazanych stronie powodowej w kontrolowanym okresie środków finansowych związanych z prowadzeniem programu terapeutycznego (...). Suma ta obejmowała również karę umowną w wysokości 25.648,96 zł, do czego kontrolującego uprawniał § 28 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W dniu 08.11.2010r. strona powodowa złożyła zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego wskazując, że kontrola była przeprowadzona przez osobę nie mającą odpowiedniego wykształcenia medycznego, ponieważ zgodnie z art. 64 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (…) powinna być ona prowadzona przez lekarza, który zakończył pierwszy stopień specjalizacji z zakresu onkologii klinicznej. Kontrolujący A. M. (2) takiego wykształcenia nie posiadał, a zatem w niniejszym wypadku miało miejsce uchybienie formalne. Strona powodowa ponownie złożyła szczegółowe wyjaśnienia medyczne dotyczące zakwalifikowania poszczególnych pacjentek do programu, w których argumentowała, że pacjentki ze względu na stan zdrowia oraz specyfikę choroby były leczone prawidłowo. Dodała także, że załącznik nr (...) do Zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 27.10.2008r. nie zawiera kryterium czasu włączenia pacjentek do programu zarówno w adiuwancie jak i w leczeniu raka przerzutowego piersi. Parametru tego nie przewidziano również w zapisie rejestracyjnym i w charakterystyce preparatu (...). Ponadto pacjentki były kwalifikowane do programu po zakończaniu leczenia onkologicznego i czas od tego momentu do momentu rozpoczęcia podawania (...) był krótki. Strona powodowa zarzucała, że (...) (...) we W. nie wziął pod uwagę faktu, iż pod koniec 2008r. ośrodki, które miały zawarte kontrakty, wyczerpały limit finansowy na świadczenia i zostały poinformowane, aby kierować chore tam, gdzie są jeszcze wolne środki. W związku z powyższym w listopadzie 2008 skierowano do Ś. 2 pacjentki, zaś w grudniu 2008 r. 8 pacjentek. Dodatkowo Oddział (...) Klinicznej w Ś. nie otrzymał umowy na programy terapeutyczne na 2009 r. stąd też utrzymanie leczenia pacjentek na dotychczasowym poziomie było dla strony powodowej ogromnym wysiłkiem finansowym. W celu wyjaśnienia zaistniałych faktów, strona powodowa wystąpiła o ocenę merytoryczną zakwestionowanych w protokole przypadków 5 pacjentek do prof. dr hab. T. P. - eksperta w zakresie leczenia Raka Piersi. W wyniku zgłoszonych przez stronę powodową zastrzeżeń (...) (...) we W. uwzględnił ich część, zwłaszcza w zakresie dotyczącym oceny realizacji kontrolnego programu w odniesieniu do pacjentki K. P., zaś w pozostałym zakresie zastrzeżenia nie zostały uwzględnione. W wyniku powyższego rozstrzygnięcia wartość wierzytelności strony pozwanej wyniosła ogólnie 206.357 zł. Strona powodowa zwróciła się później do dr n. med. E. C. (1) - Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie (...) Klinicznej, z prośbą o zajęcia stanowiska w zakresie prawidłowości leczenia pacjentek w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego (...). W opinii z dnia 08.12.2010 r. stwierdziła ona, że kwalifikacja pacjentek do leczenia raka piersi T. odbyła się prawidłowo a zarzuty strony pozwanej są nieuzasadnione. W dniu 09.12.2010 r. strona powodowa złożyła zażalenie do Prezesa (...) dotyczące przebiegu kontroli, w którym zarzucała, że strona pozwana, rozpatrując zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, nie uwzględniła szeregu okoliczności organizacyjnych i merytorycznych zgłoszonych przez szpital. Tymczasem z opinii doc. dr hab. med. T. P. wynikało, że pacjentki spełniały kryteria włączenia do programu. W dniu 24.02.2011 r. Prezes (...) wydał decyzję, w której nie znalazł podstaw do uwzględnienia zażalenia na zwrot przez stronę powodową kwoty 180.708,04 zł z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych kwoty 25.648,96 zł z tytułu nałożenia na nią kary umownej. W wyniku braku uwzględnienia zażalenia, w dniu 11.05.2011 r. strona pozwana obciążyła SP ZOZ w Ś. notami księgowymi nr (...) na kwotę 141.086,29 zł, nr (...) na kwotę 39.621,75 zł oraz nr (...) na kwotę 25.648,96 zł. Strona powodowa odmówiła jednak ich zrealizowania wskazując w piśmie z dnia 12.05.2011 r., że nie zgadza się z wynikami przeprowadzonej. Dodatkowo w dniu 20.05.2011 r. strona pozwana wystawiła dwie noty odsetkowe nr (...) na sumę 1.123,63 zł stanowiącą odsetki za nieterminowy zwrot kwoty 25.648,96 zł oraz nr (...) na kwotę 7.916,50 zł stanowiącą odsetki za nieterminowy zwrot kwoty 180.708,04 zł oraz na podstawie art. 498 k.c. dokonała ich kompensaty. Strona powodowa wzywała (...) (...) we W. do zwrotu nienależnie potrąconej sumy, jednak pozostało ono bezskuteczne. Strona powodowa podkreśliła dalej, iż zawarta w trybie art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ma charakter umowy wzajemnej, odpłatnej, dwustronnie zobowiązującej, w której każda ze stron jest jednocześnie wierzycielem i dłużnikiem. W związku z powyższym jej wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego, co wynika także wprost z przepisu art. 155 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Strona powodowa wskazała dalej, że skoro (...) (...) we W. uznał, że niewłaściwie wykonała umowę, jej działania powinny zostać ocenione w świetle art. 471 k.c. a także wyników kontroli przeprowadzonej w dniach 26.11.2009 r. - 08.01.2010r. tj. czy daje ona podstawy do przyjęcia, iż włączenie 5 pacjentek do programu terapeutycznego zostało dokonane nieprawidłowo i tym samym może być traktowane jako niewykonanie czy też nienależyte wykonanie umowy. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w szczególności treść dokumentacji medycznej pacjentek, zdaniem strony powodowej, nie wskazywały, że taka sytuacja w istocie miała miejsce. Chore były bowiem leczone zgodnie z przepisami oraz wiedzą medyczną. Raport pokontrolny w przypadku 4 zakwestionowanych pacjentek tj. A. M. (1), J. G. (1), G. G. i J. G. (2) bazuje przede wszystkim na płynnej i nieostrej polemiki dotyczącej stopnia zaawansowania choroby, jednak w każdym z wymienionych wypadków udowodniono, że to stanowisko strony powodowej dotyczące rozpoznania choroby i kontynuowania leczenia było prawidłowe. Strona powodowa zarzuciła także, że (...) nie zauważa, że oparcie leczenia tylko na sztywnych przepisach jest nie tylko niedopuszczalne, ale też niemożliwe. Każdy bowiem przypadek powinien być bowiem traktowany indywidualnie z uwzględnieniem tego, że przebieg choroby nowotworowej jest dynamiczny i stan zdrowia pacjenta ulega nieustannym zmianom. W sprawie nie bez znaczenia był również fakt, iż wszystkie 5 pacjentek, za których leczenie strona powodowa ma zwrócić pieniądze, było kierowanych do Ś. przez ośrodek nadrzędny merytorycznie tj. (...) Centrum (...), bowiem w styczniu 2009 r. (w czasie gdy Szpital nie miał umowy z (...)) inne jednostki na D. nie chciały przyjmować pacjentek celem kontynuacji leczenia, zaś przerwanie leczenia stanowiłoby ewidentne naruszenie art. 7 obowiązującej już ustawy o zakładach opieki, art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Kontrolujący, sporządzając wystąpienie pokontrolne z dnia 26.10.2010 r., nie wziął jednak pod uwagę, że wstępna kwalifikacja pacjentów odbywała się w innych placówkach, których decyzji nie można było podważyć i która determinowała bezpośrednio jego obowiązek kontynuacji leczenia w ramach programu. Pominięto również fakt, iż strona powodowa od początku stycznia 2009 r. sama finansowała leczenie pacjentek w ramach programu zdrowotnego leczenia (...), bowiem pierwsze negocjacje z (...) w powyższej kwestii miały miejsce dopiero 20.01.2009 r. odnosząc się do nałożenia kary umownej w wysokości 25.648,96 zł, strona powodowa wskazała, że załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa „Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej". W § 29 w/w załącznika wskazano, iż umowa świadczeniodawcy z (...) może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie powoda. Taki zapis znalazł się również w umowie nr (...) z dnia 12.08.2008 r. oraz w umowie nr (...) z dnia 09.02.2009 r. Strona powodowa wskazała, że z formalnego punktu widzenia pozwana miała prawo nałożenia na powoda kary finansowej, jednakże ustawodawca nakazał, aby wysokość kary umownej była ustalana z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonego umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. W § 30 załącznika wskazano natomiast wskazano maksymalne wysokości kar umownych za poszczególne rodzaje naruszeń. Użycie zatem przez ustawodawcę sformułowania „do 2%", „do 1%" oznacza, iż (...) ma dużą swobodę w nakładaniu w/w kar, a ich wysokość ma w pełni charakter uznaniowy. Ponieważ jednak kara umowna może być nałożona na świadczeniodawcę tylko w wypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie powodowej, a nie można jej przypisać winy, obciążenie jej karą umowną wyliczoną z zastosowaniem najwyższych stawek jest nieuprawnione. Wystąpienie pokontrolne z dnia 26.10.2010 r. ani inny dokument znajdujący w aktach sprawy nie zawiera również podstaw prawnych wydania takiego rozstrzygnięcia, ani tym dziej uzasadnienia, dlaczego kary zostały nałożone przez (...) w maksymalnej wysokości.

W odpowiedzi na pozew wniesionej w dniu 30.01.2012 r. strona pozwana (...) w W. (...) Oddział Wojewódzki we W. (dalej (...) (...) we W.) domagała się oddalenia powództwa w całości oraz zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania. W uzasadnieniu podkreśliła, że strona powodowa nie zaprzeczyła, że przy kwalifikowaniu pacjentek do programu (...) doszło do nieprawidłowości związanych z niedotrzymaniem postanowień umów oraz programu leczenia i zarządzeń Prezesa (...) stanowiących integralną ich część. Podkreśliła, że strona powodowa zobowiązana była w okresie od 01.01.2008 r. do 31.12.2008 r. realizacji umowy zgodnie z zarządzeniem Prezesa (...) nr (...) z dnia 18.09.2006 r., nr (...) r. z dnia 05.11.2007 r., nr (...) z dnia 27.11.2007 r. zmienionym zarządzeniami Prezesa (...) nr (...) z dnia 11.01.2008 r., nr (...) z dnia 18.02.2008 r., nr (...) z dnia 17.03.2008 r., nr (...) z dnia 31.03.2008 r., (...) z dnia 16.04.2008 r., (...) z dnia 30.05.2008 r., (...) z dnia 11.06.2008 r., (...) z dnia 19.06.2008 r., (...) z dnia 07.07.2008 r„ (...) z dnia 18.07.2008 r., (...) z 11.09. 2008 r., (...) z 16.10.2008 r. oraz zarządzeniem Nr (...) Prezesa (...) z dnia 27.10.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne. W okresie od 01.01.2009 r. do 31.12.2009 r. zobowiązana była z kolei do realizacji umowy nr (...) zgodnie z zasadami określonymi w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...) wydawanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tj. w szczególności zgodnie z zarządzeniem nr (...) z 16.10.2008 r., nr (...) z dnia 27.10.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne zmienionego zarządzeniami Nr (...) z dnia 10.03.2009r. i nr (...) z dnia 15.09.2009 r. Ponadto każdorazowo zobowiązywała się w umowie do realizacji umowy zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzonych do stosowania Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. (wcześniej obowiązywały ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzone do stosowania Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 06.10.2005 r.). Strona pozwana podtrzymała stanowisko w zakresie zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych oraz zakresu nałożonej kary umownej ze względu na stwierdzony fakt naruszenia przez stronę powodową zasad realizacji terapeutycznego programu zdrowotnego Leczenie (...). Zarzuciła, że strona powodowa, składając materiały ofertowe do konkursu ofert jak też podpisując umowy w rodzaju leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne, zobowiązała się do należytej realizacji świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi umowami, załącznikami do umów stanowiącymi ich integralną część oraz w/w przepisami prawa. Zawarte umowy stanowiły dla strony pozwanej tytuł prawny do nałożenia kar umownych jak też podstawę do potrącenia wierzytelności z tytułu spełnienia nienależnego świadczenia. Podkreśliła, że Prezes (...) jednoznacznie stwierdził w piśmie z dnia 24.02.2011 r., iż „wobec naruszenia przez świadczeniodawcę zasad realizacji terapeutycznego programu zdrowotnego Leczenie (...), wydatkowane przez (...) środki finansowe na świadczenia realizowane niezgodnie z programem musza być uznane za nienależne." Na potwierdzenie naruszenia przez stronę powodową zasad realizacji terapeutycznego programu, strona pozwana powołała także opinię Konsultanta Krajowego prof. dr hab. med. M. K. z dnia 15.02.2010 r. zgodnie z którą brak jest uzasadnienia na okoliczność późnego (dłuższego niż 6 miesięcy) rozpoczynania leczenia uzupełniającego T.. W dalszej kolejności sformułowała zarzuty naruszenia przez stronę powodową postanowień umowy w części dotyczącej realizacji świadczeń zdrowotnych oraz niewskazania zapisów umowy wskazujących na zasadność jej roszczeń. Zaprzeczyła także twierdzeniom strony powodowej na okoliczność uchybień formalnych w zakresie przeprowadzenia kontroli przez A. M. (3) z uwagi na fakt, iż legitymuje się on wyższym wykształceniem medycznym oraz posiada aktualne prawo wykonywania zawodu. W jej ocenie procedura przeprowadzania tychże kontroli przewidziana w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, ma zapewnić kontrolowanemu podmiotowi instrumenty obrony swoich racji w takim postępowaniu. Ocena przeprowadzonych kontroli administracyjnych nie ma jednak żadnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Strona pozwana oświadczyła, że kontrola została przeprowadzona zgodnie z obowiązującą procedurą i nie było wątpliwości, że strona powodowa naruszyła zasad realizacji terapeutycznego programu zdrowotnego leczenie raka piersi a także nie prowadziła dokumentacji medycznej zgodnie z treścią Rozporządzenia Ministra Zdrowia, w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej (…). Ustosunkowując się do zarzutu strony powodowej w kwestii potrącenia przez pozwanego kary umownej oraz potrącenia kwoty 180.708,04 zł z tytułu zakwestionowanych przez pozwanego w postępowaniu kontrolnym świadczeń zdrowotnych strona pozwana podniosła, że kara umowna została nałożona w wysokości określonej w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzonych do stosowania Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. Strona powodowa została jednocześnie wezwana do zwrotu w/w kwoty z tytułu nienależnie wypłaconego świadczenia. Ponieważ jednak wezwanie to pozostało bezskuteczne, należności zostały następnie potrącone przez stronę pozwaną z wierzytelnościami strony powodowej ze świadczone usługi. Strona pozwana podkreśliła, że oświadczenie o potrąceniu nie wymaga żadnej szczególnej formy, stąd może być złożone także ustnie, a nawet w sposób konkludentny. Nie jest przy tym konieczne wyraźne stwierdzenie, że dłużnik potrąca swoja wierzytelność z wierzytelnością drugiej strony, lecz wystarczy ujawnienie przez niego woli umorzenia obu wierzytelności przez ich wzajemne przeciwstawienie sobie. Strona powodowa miała wiedzę o konieczności zwrotu nienależnie wypłaconego świadczenia pieniężnego oraz o nałożeniu kar umownych m.in. z wystąpień pokontrolnych oraz z wezwania do zapłaty. Świadomość powoda w tej mierze połączona z faktycznym pomniejszeniem należnego mu świadczenia jest wystarczająca do przyjęcia faktu złożenia oświadczenia o potrąceniu. Skoro art. 498 kodeksu cywilnego statuuje zasadę dopuszczalności potrąceń, to musiałby istnieć przepis szczególny wyłączający ją w konkretnych stosunkach ( art. 505 pkt 4 k.c). Strona powodowa na przepis taki nie wskazała i faktycznie taki nie istnieje. W świetle stanu faktycznego i prawnego mniejszej sprawy stronie pozwanej potrącona należność przysługiwała, zatem potrącenie należy uznać za w pełni skuteczne. Dodała, że odpowiedzialność dłużnika z tytułu kary umownej opiera się na tych samych zasadach co odpowiedzialność z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Kara umowna ma postać świadczenia pieniężnego, dlatego gdy zobowiązanie dłużnika do zapłaty tej kary stanie się wymagalne (a stanie się wymagalne najczęściej niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do świadczenia), a dłużnik opóźni się ze spełnieniem świadczenia, możliwe jest naliczanie odsetek ustawowych. Brak zapłaty przez pozwanego świadczeniodawcę w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego skutkuje naliczaniem odsetek ustawowych od tak wyliczonej kwoty kary umownej jako należności podstawowej. Naliczanie odsetek odbywa się według zasad określonych w art. 481 i nast. k.c. tj., jeżeli dłużnik opóźnia się z zapłatą, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Uzasadnione jest więc obciążenie strony powodowej odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia w którym popadła ona w opóźnienie a więc od pierwszego dnia po bezskutecznym upływie terminu zakreślonego w wezwaniu do zapłaty (art. 455 k.c.) zawartym w wystąpieniu pokontrolnym. Strona pozwana powołała się dalej na ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i wskazała, że dokonała potrącenia z ich zastosowaniem. Powołując się na treść art. 481 § 1 k.c. dodała także, że odnosi się on do spełnienia „świadczenia pieniężnego". U podstaw tego uregulowania leży założenie, że wierzyciel ponosi przez opóźnienie co najmniej szkodę w postaci odsetek, na jakie mógłby liczyć, lokując otrzymaną w terminie sumę i dlatego odsetki należą się za sam fakt opóźnienia. Uzasadnione jest zatem obciążenie strony powodowej odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia w którym pozwany popadł w opóźnienie a więc od pierwszego dnia po bezskutecznym upływie terminu zakreślonego w wystąpieniu pokontrolnym zawierającym wezwanie do zapłaty (art. 455 k.c.) Na koniec podkreśliła, że ustawa o finansach publicznych zobowiązuje ją, jako podmiot finansów publicznych, do prawidłowego gospodarowania środkami publicznymi a ewentualna zaplata na rzecz świadczeniodawcy, naruszającego zapisy umów, nienależnej kwoty spowodowałaby konieczność odebrania tej sumy innym świadczeniodawcom, także tym, którzy rzetelnie - zgodnie z prawem - realizują jej przedmiot. W konsekwencji, zdaniem strony pozwanej, zasądzenie spornej kwoty naruszałoby normę art. 5 k.c. Zarzuciła tez, że strona powodowa w ugodzie z dnia 26.10.2010 r. zrzekła się wszelkich roszczeń w zakresie objętym umową w okresie od dnia 01.01.2009 r. do dnia 31.12.2009 r. Bez znaczenia zatem są jej wywody na okoliczność leczenia w tym programie terapeutycznym w styczniu 2009 r., gdyż powód 2 - krotnie zawarł ugodę z pozwanym w zakresie zrzeczenia się roszczeń za cały 2009 r.

We wniesionych na dalszym etapie postępowania pismach procesowych strony podtrzymały wyrażone stanowiska.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 12.08.2008 r. strona powodowa Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Ś. jako świadczeniodawca, zawarła z (...) (...) Oddziałem Wojewódzkim we W. umowę nr (...), której przedmiotem określonym w § 1 umowy było udzielanie przez nią świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne. Zakres przedmiotowy określony został w załączniku nr 1 do umowy i obejmował m.in. program leczenia raka piersi oraz substancji czynnych w pt leczenia raka piersi. Zgodnie z pkt 2, strona powodowa była zobowiązana wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w Zarządzeniu Prezesa (...) nr (...) z dnia 19.06.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zmienionego zarządzeniami: nr (...) z dnia 07.07.2008 r. i nr (...) z dnia 18.07.2008 r. Zgodnie z § 2 pkt 5 i 6 strona powodowa była zobowiązana do zapewnienia pacjentom zakwalifikowanym do leczenia dostępu do leków będących przedmiotem umowy a także do zapewnienia w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń pacjentom leczonym w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych. W § 4 wskazano, że kwota zobowiązania strony pozwanej w okresie od dnia 01.07.2008 r. do dnia 31.12.2008 r. wynosi 930 812,76 zł. W § 5 wskazano, że w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, przyczyn leżących po stronie SP ZOZ w Ś., Dyrektor strony pozwanej może nałożyć na nią karę umowną w trybie i na zasadach określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa obowiązywała w okresie od dnia 01.07. – 31.12.2008 r.

W okresie od dnia 01.01.2008 r. do 30.06.2008 r. strony obowiązywała umowa nr (...), której przedmiot obejmował udzielanie przez SP ZOZ w Ś. świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne w zakresie leczenia raka piersi oraz substancji czynnych w pt leczenia raka piersi. Wartość umowy, na podstawie aneksu z dnia 24.06.2007 r. strony określiły na maksymalną wysokość 648 512,76 zł. Strona powodowa była zobowiązana wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze Zarządzeń Prezesa (...) wydawanych na podstawie art. 146 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych stanowiących załącznik do rozporządzania Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności zgodnie z zarządzeniem nr (...) z 16.10.2008 r., nr (...) Prezesa (...) z dnia 27.10.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zmienionymi zarządzeniem Nr (...) z dnia 10.03.2009 r. oraz nr (...) z dnia 15.09.2009 r.

Umowy te były wielokrotnie aktualizowane w celu dostosowania ich zapisów do zmieniających się zarządzeń Prezesa (...) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne (zarządzenia nr (...) z 11.09. 2008 r., (...) z 16.10.2008 r. oraz zarządzeniem Nr (...)), przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz materiałów informacyjnych określonych w zarządzeniach Prezesa (...). Aneksami zmieniano także numery rachunków bankowych świadczeniodawcy a także maksymalne kwoty zobowiązania strony pozwanej wobec SP ZOZ w Ś..

Dowód:

- umowa z dnia 12.08.2008 r. z załącznikiem – k. 22 - 31,

- aneks nr (...), – k. 41 – 75, 97 - 112, 117 - 127,

- protokół kontroli – k. 127 - 148,

- zeznania świadka E. K. – e protokół z dnia 11.05.2012 r. 06:43 – 48:17,

- zeznania świadka M. P. – e protokół z dnia 11.05.2012 r. 48:48 – 01:04:50,

Strony od 2006 roku łączyły umowy, na podstawie których SP ZOZ w Ś. realizowała świadczenia opieki zdrowotnej, w tym w zakresie onkologii i hospitalizacji onkologicznej.

Dowód:

- umowa z dnia 24.01.2007 r. – k. 305 - 314,

- umowa z dnia 31.12.2007r. – k. 316 - 326,

- umowa z dnia 12.08.2008r. – k. 336-351,

- umowa z dnia – 37.01.2009r. – k. 352 - 364,

- aneks nr (...), k. 304, 315, 327 - 334, 335,

Program leczenia raka piersi t. obejmował pacjentów, u których stwierdzono nadekspresję receptora (...) lub amplifikację genu (...). Program obejmował także monitorowanie leczenia preparatem. W programie lek mógł być stosowany zarówno jako terapia uzupełniająca po leczeniu chirurgicznym jak i jako leczenie paliatywne w przypadku rozsianego raka piersi. Pośród kryteriów włączenia do programu wymieniono m.in.:

- rozpoznanie: histologicznie udokumentowany rak piersi z przerzutami (IV);

- udokumentowane niepowodzenie chemioterapii z użyciem antracyklin lub z przeciwwskazaniami do stosowania antracyklin (dla leczenia skojarzonego z lekiem o działaniu cytotoksycznym);

- udokumentowane niepowodzenie leczenia z użyciem przynajmniej 2 schematów chemioterapii (antracykliny i taksoidy) dla monoterapii;

- udokumentowana nadekspresją receptora (...) (3+ w badaniu immunohistochemicznym) lub amplifikacją genu (...) (w badaniu (...)fluorescencyjna hybrydyzacja in situ);

- stan sprawności 0 - 2 wg (...) ;

- prawidłowe wskaźniki czynności nerek;

- prawidłowe wskaźniki czynności wątroby - możliwość kwalifikowania chorych z umiarkowanym wzrostem aktywności transaminaz tzn. do 3-krotnego wzrostu aktywności transaminaz w stosunku do wartości prawidłowych;

- prawidłowe wskaźniki czynności szpiku;

- wykluczenie ciąży;

- nieobecność objawów niewydolności krążenia i niewydolności wieńcowej oraz niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe obejmowało następujące okoliczności:

- badanie fizykalne;

- USG jamy brzusznej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od oceny stanu klinicznego);

- RTG;

- EKG;

- scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej);

- badania laboratoryjne w tym: morfologia z rozmazem, poziom kreatyniny, poziom aktywności aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, poziom bilirubiny, próba tymolowa;

Dowód:

- zarządzenia Prezesa (...) w sprawie szczegółowych materiałów informacyjnych – k. 370 - 371, 377, 388 - 396, 406 - 407, 417 - 433,

- program leczenia raka piersi t. z załącznikami – k. 372 – 376, 378 - 382, 383 - 387, 397 - 399, 400 - 405, 408 - 410, 411 - 416, 434 - 435, 453 - 455,

- wymagania wobec świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych – k. 436 - 425,

Od połowy 2008 roku strona powodowa świadczyła usługi opieki zdrowotnej nad 13 pacjentami zakwalifikowanymi do programu Leczenie (...) prowadzonego początkowo w (...) Centrum (...) we W., a później, z powodów organizacyjno finansowych a także wyczerpania limitów na terapię H., w jej placówkach. W programie uczestniczyły następujące pacjentki: R. Ś., A. O., G. P., B. G., J. G. (2), A. M. (1), Z. B., J. G. (1), K. P., B. N., D. C., E. C. (2) i G. G.. Przy podejmowaniu decyzji odnośnie kwalifikacji pacjentek wielokrotnie, jeszcze w (...) Centrum (...) we W. analizowano dokumentację medyczną i podjęto decyzję kwalifikującą do włączenia do programu leczenia t..

Pacjentka A. M. (4) została skierowana do programu po wykonanym zabiegu mastektomii. Badanie histopatologiczne wykazało nadekspresję receptora (...)w komórkach raka. Uwzględniono czynnik ryzyka nawrotu raka. Przeprowadzono także badanie wydolności serca. Wykonano badanie krwi oraz badanie usg jamy brzusznej. W wycinku pobranym z zaczerwienionej skóry piersi nie stwierdzono nacieków raka, zatem nie było podstaw do rozpoznania wyjściowego zaawansowania raka (...). Chora spełniała kryteria włączenia do programu. Jednocześnie odstąpienie od leczenia t. narażało pacjentkę na zwiększone ryzyko zgonu z powodu raka piersi. U pacjentki nie wykonano badania obrazowego klatki piersiowej a także nie wykluczono ciąży.

Pacjentka G. G., z uwagi na ocenę stopnia zaawansowania (...) została zakwalifikowana do programu leczenia po wykonanym zabiegu kwadrantektomii prawostronnej. Badanie histopatologiczne wykazało nadekspresję receptora (...) w komórkach raka. Uwzględniono czynnik ryzyka nawrotu raka. Przeprowadzono także badanie wydolności serca. W jej przypadku odstąpienie od zastosowania t. narażało ją na zwiększone ryzyko zgonu. U pacjentki nie oznaczono poziomu bilirubiny we krwi, nie wykonano badania usg jamy brzusznej i nie wykluczono jednoznacznie ciąży.

Pacjentka J. G. (1) cierpiała na dwie choroby: rak P. brodawki oraz inwazyjny rak piersi. Badanie histopatologiczne wykazało nadekspresję receptora(...) w komórkach raka. Uwzględniono czynnik ryzyka nawrotu raka. Przeprowadzono także badanie wydolności serca. Wskazania do leczenia t. wynikały z rozpoznania u chorej raka inwazyjnego, a nie stwierdzenia raka P.. Odstąpienie od zastosowania t. narażało chorą na zwiększone ryzyko zgonu. U pacjentki nie wykluczono jednoznacznie ciąży

Pacjentka J. G. (2) z rozpoznaniem raka przedinwazyjnego z towarzyszącą inwazją została skierowana do programu po wykonanym zabiegu mastektomii. Badanie histopatologiczne wykazało nadekspresję receptora (...) w komórkach raka. Przeprowadzono także badanie wydolności serca. Ocena zaawansowania choroby pozwoliła na ustalenie zaawansowania w stopniu pTlc pNO, zatem zakres raka był większy niż 1 cm i chora spełniała kryteria włączenia do programu. U pacjentki nie wykonano badania usg jamy brzusznej i nie wykluczono u niej ciąży.

Pacjentka K. P. została zakwalifikowana do programu po rozpoznaniu przewodowego raka piersi lewej z przerzutami do mostka. Badanie histopatologiczne wykazało nadekspresję receptora (...) w komórkach raka. Przeprowadzono badanie wydolności serca. Stwierdzono u niej zmiany nowotworowe w okolicy blizny pooperacyjnej, mostka wraz z jego naciekami. Z uwagi na sytuację chorej zaistniała konieczność modyfikacji postępowania terapeutycznego tak aby całość leczenia mogła przynieść możliwie jak największą korzyść. Ponadto w opinii zostało stwierdzone, że problem czasu leczenia H. był poddany badaniom (...), które wykazały, że chorzy odnoszą korzyść z leczenia lekiem nawet, jeżeli wdrożone ono było do dwóch lat od przeprowadzenia chemioterapii. U pacjentki nie wykonano badania usg jamy brzusznej.

Dowód:

- protokół kontroli – k. 127 - 148,

- zeznania świadka E. K. – e protokół z dnia 11.05.2012r. 06:43 – 48:17,

- zeznania świadka M. P. – e protokół z dnia 11.05.2012 r. 48:48 – 01:04:50,

- opinia z dnia 31.12.2010 r. – k. 235 - 236,

- opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii dr n med. P. K. wraz z opiniami uzupełniającymi – k. 494 - 496, 527 - 528, e protokół z dnia 24.03.2014 r. 02:13 – 23:00,

W dniu 09.02.2009 r. strony zawarły umowę nr (...), której przedmiotem było udzielanie przez SP ZOZ w Ś. świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne w zakresie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiomatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym. W § 4 wskazano, że kwota zobowiązania strony pozwanej w okresie od dnia 01.01.2009 r. do dnia 31.12.2009 r. wynosi 623 867 zł.

Dowód:

- umowa z dnia 09.02.2009r. z załącznikiem – k. 76 - 82,

W dniu 10.03.2009 r. strona pozwana zawarła ze stroną powodową ugodę nr (...) dotyczącą rozliczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne programy terapeutyczne (lekowe) w tym świadczenia objęte umową nr (...) . W § 1 strony potwierdziły, iż kwota świadczenia wynikająca z umowy z dnia 12.08.2008 r. w wysokości 930 812,76 zł została zapłacona. Jednocześnie strona pozwana zobowiązała się zapłacić dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 70 004 zł. W § 2 strony stwierdziły, że postanowienia ugody czynią zadość ich intencjom i oświadczyły, że ww. kwoty stanowią całkowite wynagrodzenie z tytułu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne – programy terapeutyczne w okresie od 01.07. – 31.12.2008 r. Świadczeniodawca zrzekł się na przyszłość jakichkolwiek dalszych roszczeń związanych z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne – programy terapeutyczne (lekowe) w okresie od 01.07. – 31.12.2008 r.

W tym samym dniu strony zawały także ugodę nr (...) dotyczącą rozliczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne programy terapeutyczne (lekowe) w tym świadczenia objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nr (...). W § 1 strony potwierdziły, iż kwota świadczenia wynikająca z umowy w wysokości 649 202,76 zł została zapłacona. Jednocześnie strona pozwana zobowiązała się zapłacić dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 2 730 zł. W § 2 strony stwierdziły, że postanowienia ugody czynią zadość ich intencjom i oświadczyły, że ww. kwoty stanowią całkowite wynagrodzenie z tytułu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne – programy terapeutyczne w okresie od 01.01. – 30.06.2008 r. Świadczeniodawca zrzekł się na przyszłość jakichkolwiek dalszych roszczeń związanych z realizacją świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne – programy terapeutyczne (lekowe) w okresie od 01.01. – 30.06.2008 r.

Dowód:

- ugoda nr (...) z załącznikiem – k. 32 - 37,

- ugoda nr (...) z załącznikiem – k. 38 - 40,

W dniu 20.04.2009 r. strony zawarły ugodę nr (...) w której strona pozwana zobowiązała się zapłacić stronie powodowej kwotę 73 472,40 zł z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w stanach polegających na nagłym lub przewidywalnym w krótkim czasie pojawiania się objawów pogorszenia zdrowia.

Dowód:

- ugoda nr (...) z załącznikiem – k. 89 - 96,

W dniach od 26.11.2009 r. do 08.01.2010 r. u strony powodowej została przeprowadzona kontrola dotycząca prawidłowości realizacji terapeutycznego programu zdrowotnego (...) pacjentek włączonych do niego w latach 2007 - 2008. Kontrolą objęto okres od dnia 01.01.2007 r. do dnia 30.06.2009 r. W jej wyniku zbadano dokumentację medyczną 13 pacjentek włączonych do programu w kontrolowanym okresie. Całkowita wartość świadczeń wydatkowanych przez stronę pozwaną na wyżej wskazany cel wyniosła 779.413,69 zł, przy czym kontrolujący rozbił kwoty na poszczególne pacjentki uczestniczące w programie oraz dokonał analizy dokumentacji medycznej każdej z nich.

W wyniku przeprowadzonego postępowania kontrolujący zażądał wyjaśnień i odpowiedzi na pytania od dr E. K. - lekarza kierującego Oddziałem (...) Klinicznej. Dotyczyły one przyczyn zakwalifikowania do udziału w programie terapeutycznym pacjentek: G. G., A. M. (1), J. G. (1), J. G. (2), K. P. oraz wskazania przyczyny podania pacjentce G. P. podczas I kursu t. obniżonej dawki, czyli ok. 3,5 mg/kg masy ciała, a nie 4mg/kg masy ciała. Na wszystkie powyższe pytania dr E. K. udzieliła wyczerpujących odpowiedzi. Wskazała m.in., że procedura kwalifikacji pacjentek do programu odbyła się prawidłowo, w oparciu nie tylko o właściwe procedury medyczne ale również z uwzględnieniem wiedzy i sztuki lekarskiej dotyczącej leczenia raka piersi u kobiet. Podkreśliła, że większość pacjentek zakwalifikowanych do leczenia H. w SP ZOZ w Ś. w 2008 r. zostało skierowanych w bardzo krótkim czasie z powodów organizacyjno-finansowych na D., m.in. z powodu wyczerpania limitu na terapie tym lekiem w (...) Centrum (...) we W., co równocześnie w konsekwencji doprowadziło, iż wstępna kwalifikacja pacjentek odbywała się poza tutejszym ośrodkiem. Dodała także, że w 2008 r. Szpital nie otrzymał kontraktu na kontynuację programu terapeutycznego H. na 2009 r.

Dowód:

- protokół kontroli z postępowania kontrolnego nr (...) – k. 127 - 148,

- zeznania świadka J. K. – k. 470 - 471,

- zeznania świadka E. K. – e protokół z dnia 11.05.2012 r. 06:43 – 48:17,

- zeznania świadka M. P. – e protokół z dnia 11.05.2012 r. 48:48 – 01:04:50,

W dniu 14.01.2010 r. Szpital zgłosił dodatkowe wyjaśnienia do otrzymanego protokołu postępowania kontrolnego nr (...), w których m.in. opisał sposób leczenia każdej z badanych pacjentek, wykonane badania oraz przez jaki ośrodek zostały one skierowane, a także dołączył wyniki badań i historie choroby.

Dowód:

- pismo z dnia 14.01.2010 r. z potwierdzeniem odbioru – k. 149, 171 - 172,

- dodatkowe wyjaśnienia udzielone po otrzymaniu protokołu postępowania kontrolnego – k. 150 - 155,

- wyniki badań i historie choroby pacjentek – 156

Dodatkowo w dniu 21.01.2010 r. SP ZOZ w Ś. zwrócił się do Zakładu (...) w S. z wnioskiem o wydanie oceny patomorfologicznej preparatów histopatologicznych J. G. (2). Po otrzymaniu wyniku badania, który wskazywał na prawidłowe zakwalifikowanie pacjentki do programu terapeutycznego, strona powodowa wniosła o jego załączenie do akt sprawy postępowania kontrolnego nr (...).

Dowód:

pismo z dnia 21.01.2010 r. wraz z załącznikami – k. 173 - 181,

- pismo z dnia 05.02.2010 r. wraz z rozpoznaniem histopatologicznym – k. 182 - 185,

W dniu 15.02.2010 r. Konsultant Krajowy w dziedzinie (...) Klinicznej prof. dr hab. M. K. przekazał stronie pozwanej opinię na temat wyników kontrolnego postępowania w zakresie oceny prawidłowości realizacji terapeutycznego programu Leczenie (...). Jego zdaniem nieprawidłowości w realizowaniu badania polegały na:

- niewykonaniu wstępnych badań (rtg klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej,

- niewykonanie przed rozpoczęciem leczenia echokardiografii,

- odchylenia w zakresie dawkowania t.,

- kwalifikowanie chorych do uzupełniającego leczenia t. niezgodnie z kryteriami obowiązującymi w chwili realizacji,

- nieprzestrzeganie kryteriów włączenia do paliatywnego leczenia.

Dowód:

- pismo z dnia 15.02.2010 r. – k. 274 - 275,

W wyniku toczącej się procedury pokontrolnej w dniu 26.10.2010 r. strona pozwana wydała wystąpienie pokontrolne nr. (...), które powód otrzymał w dniu 02.11.2010 r. W piśmie tym negatywnie oceniono realizację programu (...) z uwagi na fakt zakwalifikowania do udziału w programie terapeutycznym (do terapii adjuwantowej) pacjentek pomimo tego, że nie zostało w ich przypadku spełnione, obowiązujące w tamtym okresie, podstawowe kryterium włączenia do kontrolowanego programu zdrowotnego wymienione w załącznikach do zarządzeń Prezesa (...) stanowiące, że do programu mogą zostać zakwalifikowane pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem piersi w zaawansowaniu w stopniu (...) lub (...)(tzn. z przerzutami w pachowych węzłach chłonnych lub największą średnicą guza powyżej 1 cm w przypadku nieobecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych). Sytuacja taka miała miejsce w przypadku 4 pacjentek: A. M. (1), J. G. (1), G. G., J. G. (2). Na równie negatywną ocenę, według strony pozwanej, zasługiwało włączenie do programu K. P., ponieważ z dokumentacji medycznej pacjentki wynikało, że nie była ona przed włączeniem do programu leczona antracyklinami. Negatywnie oceniono fakt, iż włączano do programu pacjentki pomimo tego, że od zabiegu chirurgicznego do podania I cyklu (...) upłynął okres dłuższy niż 6 miesięcy, a także że nie u wszystkich wykonano komplet badań diagnostycznych. W wyniku kontroli strona pozwana uznała, iż wartość jej wierzytelności wynosi 243.558,10 zł i jest to równowartość nienależnie przekazanych przez nią w kontrolowanym okresie środków finansowych związanych z prowadzeniem przez SP ZOZ w Ś. programem terapeutycznym (...). Była to suma zawierająca nie tylko kwoty przeznaczone na leczenie pacjentek, ale obejmowała również karę umowną w wysokości 25.648,96 zł, do czego kontrolującego uprawniał § 28 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W dniu 08.11.2010r. strona powodowa zgłosiła do wystąpienia pokontrolnego zastrzeżenia. Zarzuciła w pierwszej kolejności, że kontrola była przeprowadzona przez osobę nie mającą odpowiedniego wykształcenia medycznego, ponieważ zgodnie z art. 64 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (…) powinna być ona prowadzona przez lekarza, który zakończył pierwszy stopień specjalizacji z zakresu onkologii klinicznej. Kontrolujący zaś A. M. (2) takiego wykształcenia nie posiadał. Dodatkowo złożyła także szczegółowe wyjaśnienia medyczne dotyczące zakwalifikowania poszczególnych pacjentek do programu. Wykazały one, iż pacjentki ze względu na stan zdrowia oraz specyfikę choroby były leczone prawidłowo. Natomiast w kwestii dotyczącej czasu włączania chorych do programu strona powodowa zaznaczyła, iż załącznik nr (...) do Zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 27.10.2008 r. nie zawiera kryterium czasu włączenia pacjentek do programu zarówno w adjuwancie jak i w leczeniu raka przerzutowego piersi. Dodatkowo zapis rejestracyjny i charakterystyka preparatu (...) również nie zawierają takiego parametru. Jednocześnie pacjentki były kwalifikowane do programu po zakończaniu leczenia onkologicznego i czas od tego momentu do momentu rozpoczęcia podawania (...) był krótki. Zdaniem strony powodowej wnioski pokontrolne były dla niej krzywdzące i niesprawiedliwe.

W piśmie z dnia 19.11.2010 r. strona pozwana poinformowała stronę powodową, że uwzględnia zastrzeżenia w części dotyczącej oceny realizacji kontrolowanego programu w odniesieniu do pacjentki K. P..

Dowód:

- wystąpienie pokontrolne z dnia 26.10.2010 r. – k. 186 - 195,

- specyfikacja skutków finansowych kontroli – k. 196,

- pismo z dnia 08.11.2010 r. – k. 197 - 201,

- pismo z dnia 19.11.2010 r. – k. 202 - 208,

W dniu 26.10.2010 r. strona pozwana zawarła ze stroną powodową ugodę nr (...) dotyczącą rozliczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne programy terapeutyczne (lekowe) w tym świadczenia objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nr (...). W § 1 strony potwierdziły, iż z tytułu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych ta umową, w okresie od 01.01. – 31.12.2009 r. ustalona maksymalna wysokość umowy wynosi 2 884 613 zł. Jednocześnie strona pozwana zobowiązała się zapłacić dodatkowe wynagrodzenie w wysokości 39 787 zł.

Dowód:

- ugoda nr (...) – k. 83 - 87,

W dniu 02.12.2010 r. Dyrektor SP ZOZ w Ś. wystąpił do dr n. med. E. C. (1) - Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej z prośbą o zajęcia stanowiska w zakresie prawidłowości leczenia pacjentek w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego (...).

W piśmie z dnia 08.12.2010 r. dr n. med. E. C. (1) stwierdziła, że kwalifikacja pacjentek do leczenia (...) odbyła się prawidłowo i zarzuty pozwanego są nieuzasadnione. W piśmie dnia 09.12.2010 r. strona powodowa przedłożyła do (...) we W. informacje dotyczące podjętych działań, w związku z przeprowadzonym postępowaniem kontrolnym nr (...). Zaznaczyła w nim, iż zwróciła się do dr n. med. E. C. (1) w sprawie merytorycznej oceny włączenia do programu zakwestionowanych przez (...) pacjentek i załączyła wyrażone przez nią stanowisko. Zaznaczyła też, iż w dniu 03.12.2010 r. dr n. med. E. L. Kierujący Oddziałem (...) Klinicznej SP ZOZ w Ś. telefonicznie ustaliła przesłanie dokumentacji do prof. dr hab. T. P. - eksperta leczenia (...) w Polsce celem konsultacji i oceny merytorycznej dotyczącej kwalifikacji do włączenia do programu (...) pacjentek zakwestionowanych przez (...). Zwróciła się także z prośbą o udostępnienie pisemnej opinii prof. dr hab. M. K. na którą to opinię powołała (...) w dokumentacji kontrolnej.

W tym samym dniu pismem nr (...) strona powodowa złożyła także zażalenie do Prezesa (...) dotyczące przebiegu kontroli. Zaznaczyła w nim, iż (...) rozpatrując zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego nie uwzględnił następujących okoliczności zgłoszonych przez szpital:

-

organizacyjnych dotyczących ograniczenia dostępności do świadczeń, jakie miało miejsce na D. na przełomie 2008/2009 r.,

-

merytorycznych dotyczących tego, że skierowanie do leczenia (...) pacjentek w Oddziale (...) Klinicznej SP ZOZ Ś. było następstwem wcześniejszego leczenia w różnych ośrodkach specjalistycznych na D., a także w województwie (...), co doprowadziło do tego, że kontrolujący podważył i pominął decyzje wielu specjalistów onkologów i ośrodków nadrzędnych merytorycznie, a także nie uwzględnił dynamiki i zmienności prowadzonego leczenia.

Dowód:

- pismo z dnia 02.12.2010 r. – k. 209 - 210,

- pismo z dnia 08.12.2010 r. – k. 211 - 212,

- pismo z dnia 09.12.2010 r. z załącznikami – k. 213 – 221,

- pismo nr (...) oraz nr (...) z dnia 09.12.2010 r. – k. 222 - 223 i 224 - 227,

- wyjaśnienia lekarza kierującego Oddziałem (...) Klinicznej SP ZOZ w Ś. – k. 228 - 229,

Ponieważ strona powodowa nie uzyskała pisemnej opinii prof. dr hab. M. K. dotyczącej kryterium czasowego włączenia pacjentek do leczenia (o którą zwracała się w piśmie z dnia 09.12.2012 r. dlatego w dniu 17.01.2011 r. ponownie wystąpiła o jej udostępnienie.

W lakonicznym piśmie z dnia 15.02. 2010 r. (udostępnionym stronie powodowej dopiero 09.02.2011 r.) prof. dr hab. M. K. poinformował, iż cześć wyników kontroli jest uzasadniona, zwłaszcza w zakresie:

- wykonania wstępnych badań, niewykonania przed rozpoczęciem leczenia echokardiografii,

- odchylenia w zakresie dawkowania t.,

- kwalifikowania chorych do uzupełniającego leczenia t. niezgodnie z kryteriami obowiązującymi w chwili realizacji,

- nieprzestrzegania kryteriów włączenia do paliatywnego leczenia t..

Dodatkowo prof. dr hab. M. K. zaznaczył, iż komentarz wobec wyżej wymienionych zastrzeżeń jest analogiczny do przekazanych w poprzedniej opinii.

Dowód:

- pismo z dnia 17.01.2011 r. – k. 230,

- pismo z dnia 09.02.2011r. z załącznikiem – k. 231 - 233,

Strona powodowa nie uznała za wystarczające przedstawionych wyjaśnienia rozbieżności w zakresie realizacji programu terapeutycznego (...), dlatego też w dniu 24.02.2011 r. zwróciła się ponownie do (...) o udostępnienie pisemnej opinii prof. dr hab. M. K..

Dowód:

- pismo z dnia 24.02.2011 r. – k. 234,

W opinii doc. dr hab. med. T. W. Konsultanta ds. (...) Klinicznej w Województwie (...) stwierdził, że:

- w przypadku A. M. (4) brak było podstaw do rozpoznania wyjściowego zaawansowania raka (...). Chora zatem spełniała kryteria włączenia do programu. Jednocześnie odstąpienie od leczenia t. narażało pacjentkę na zwiększone ryzyko zgonu z powodu raka piersi,

- w przypadku G. G. chora spełniała kryteria włączenia do programu terapeutycznego. Odstąpienie od zastosowania t. narażało chorą na zwiększone ryzyko zgonu,

- w przypadku J. G. (1) współistniały dwie choroby: rak P. brodawki oraz inwazyjny rak piersi. Wskazania do leczenia t. wynikały z rozpoznania u chorej raka inwazyjnego, a nie stwierdzenia raka P.. Odstąpienie od zastosowania t. narażało chorą na zwiększone ryzyko zgonu,

- w przypadku J. G. (2) rozpoznano raka przedinwazyjnego z towarzyszącą inwazją. Jednocześnie ocena zaawansowania choroby przez niezależnego patologa pozwoliła na ustalenie zaawansowania w stopniu (...), zatem zakres raka był większy niż 1 cm i chora spełniała kryteria włączenia do programu,

- w przypadku K. P. chora była leczona z powodu uogólnionego raka piersi, u chorej stwierdzono zmiany nowotworowe w okolicy blizny pooperacyjnej, mostka wraz z jego naciekami. Dlatego biorąc pod uwagę sytuację chorej zaistniała konieczność modyfikacji postępowania terapeutycznego tak aby całość leczenia mogła przynieść chorej możliwie jak największą korzyść. Ponadto w opinii zostało stwierdzone, że problem czasu leczenia H. był poddany badaniom (...), które wykazały, że chorzy odnoszą korzyść z leczenia lekiem nawet, jeżeli wdrożone ono było do dwóch lat od przeprowadzenia chemioterapii.

Dowód:

- pismo z dnia 31.12.2010 r. – k. 235 - 236,

W dniu 24.02.2011 r. Prezes (...) wydał decyzję, w której nie znalazł podstaw do uwzględnienia zażalenia na zwrot przez SP ZOZ w Ś. kwoty 180.708,04 zł z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych przez (...) oraz kwoty 25.648,96 zł z tytułu nałożenia na Szpital kary umownej.

W wyniku braku uwzględnienia zażalenia, w dniu 28.04.2011r. strona pozwana obciążyła stronę powodową notami księgowymi:

- nr (...) na kwotę 141.086,29 zł z tytułu zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych do umowy nr (...),

- nr (...) na kwotę 39.621,75 zł z tytułu zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych do umowy nr (...),

- nr (...) na kwotę 25.648,96 zł z tytułu nałożonej kary umownej do umów: nr (...).

W piśmie z dnia 12.05.2011 r. strona powodowa poinformowała (...), że nie dokona korekty faktur dotyczących wykonach świadczeń, ponieważ nie zgadza się z wynikami przeprowadzonej kontroli.

Dowód:

- pismo z dnia 24.02.2011 r. – k. 237 - 239,

- pismo z dnia 12.05.2011 r. – k. 240,

- noty księgowe – k. 241 - 243,

- pismo z dnia 18.05.2011 r. – k. 251,

- zeznania świadka J. K. – k. 470 - 471,

W dniu 20.05.2011 r. strona pozwana wystawiła notę odsetkową nr (...) na sumę 1.123,63 zł stanowiącą odsetki za nieterminowy zwrot kwoty 25.648,96 zł oraz nr (...) na kwotę 7.916,50 zł stanowiącą odsetki za nieterminowy zwrot kwoty 180.708,04 zł. Jednocześnie oświadczyła, że na podstawie art. 498 k.c. dokonuje potracenia należności wynikających z wystawionych przez stronę powodową faktur VAT z dnia 30.04.2011r. nr (...) na kwotę 126 597,85 zł oraz nr (...) na kwotę 184 737,64 zł z jej należnościami w wysokości 215 397,13 zł wynikającej z not księgowych z dnia 28.04.2011r. nr (...), (...), nr (...) oraz not odsetkowych nr (...) i nr (...).

Dowód:

- oświadczenie o potrąceniu wierzytelności – k. 244,

- noty odsetkowe nr (...) oraz nr (...) – k. 245 - 246,

W piśmie z dnia 09.06.2011 r. strona powodowa wezwała (...) do zwrotu nienależnie potrąconej sumy. W odpowiedzi, w piśmie z dnia 20.06.2011 r. strona pozwana podtrzymała stanowisko przedstawione w piśmie z dnia 18.05.2011 r. oraz stwierdziła, iż jest ono ostateczne.

Dowód:

- pismo z dnia 09.06.2011 r. z potwierdzeniem nadania – k. 247 - 248

- pismo z dnia 20.06.2011 r. – k. 250.

Opisany wyżej stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie nie budzących wątpliwości i niekwestionowanych przez strony dokumentów w postaci umów o świadczenie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w zakresie leczenia szpitalnego i programów lekowych, aneksów do umów oraz przedłożonych przez stronę pozwaną zarządzeń Prezesa (...), które pozwoliły na ustalenie treści stosunków prawnych łączących strony, przebiegu współpracy, zasad realizowania świadczeń oraz płatności.

Dokumentacja medyczna a także bogata korespondencja przedprocesowa stron stanowiła z kolei dowód na okoliczności zasad kierowania pacjentek do programów medycznych, przebiegu leczenia i prawidłowości realizowania kontraktu a także programu leczenia raka piersi.

Istotnym dowodem w sprawie była także opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii dr n.med. P. K.. Biegły, po dokonaniu oceny dokumentów dołączonych przez strony, nie miał wątpliwości, że wszystkie pacjentki zakwalifikowane do programu leczenia t. spełniały podstawowe kryteria kwalifikacji, jakimi były rozpoznanie raka piersi z obecnością nadekspresji genu (...)+ i wskazania do prowadzenia leczenia lekowego. Biegły potwierdził także, że nieprawidłowości w procesie leczenia miały charakter drugorzędny i podkreślał, że w procesie leczenia uzyskano dobry efekt leczenia, a chore, pomimo fatalnych rokowań związanych z obecnością genu, pozostały przy życiu. Sąd podkreśla przy tym, że w tożsamy sposób, o sposobie leczenia pacjentek wypowiedział się w swojej opinii prof. dr n.med. T. P.. Biegły w całości podzielił wyrażone przez niego stanowisko o prawidłowości i zasadności skierowania pacjentek na leczenie t.. Zdaniem biegłego, z dokumentacji medycznej dołączonej do sprawy wynikało, że decyzję o kwalifikacji pacjentek na terapię podejmowano po gruntownym badaniu a także po indywidualnym uwzględnieniu istniejących zagrożeń i czynników ryzyka. Stąd też, wobec tak jednoznacznych wniosków opinii biegłego a także tożsamych wniosków wypływających z również ze stanowiska dr n. med E. C. (1) – konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej, Sąd uznał, że sporządzoną opinię należy ocenić jako rzetelną i nie budzącą wątpliwości w wysuniętych wnioskach.

Okoliczności istotne dla sprawy, w szczególności dotyczące sposobu i zasad kwalifikacji chorych do programu, wynikały także z zeznań świadków J. K., E. K. i M. P., które Sąd uwzględnił w całości ponieważ były spójne i logiczne a także wzajemnie się uzupełniały i uszczegóławiały.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Powództwo było uzasadnione w przeważającej części.

Strona powodowa SP ZOZ w Ś. domagała się zasądzenia od strony pozwanej (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego we W. kwoty 215 397,13 zł wraz odsetkami od dnia 18.05.2011 r. Kwotę tą strona pozwana potrąciła w związku z nieprawidłowym i nienależytym wykonaniem przez stronę powodową umów o świadczenie opieki zdrowotnej w ramach programu (...) (180 708,04 zł wraz z odsetkami w wysokości 7 916,50 zł) a także z tytułu kary umownej (25 648,96 zł wraz z odsetkami w kwocie 1 123,63 zł). Strona powodowa, nie zgadzając się z twierdzeniami pozwanej wywodziła, że do programu leczenia pacjentki kierowała bo szczegółowej analizie ich stanu a także zgodnie ze wskazaniami zarządzeń Prezesa (...). Nie było jej zdaniem także podstaw do obciążenia karami umownymi w maksymalnych wysokościach ponieważ nie doszło do złamania postanowień łączących strony umów.

Strona pozwana (...) (...) we W., domagając się oddalenia powództwa w całości, wskazywała, że kontrola wykonania programu wykazała na szereg nieprawidłowości w realizowaniu umowy. Wnoszone przez stronę powodową zastrzeżenia do kontroli zostały uwzględnione tylko w przypadku jednej pacjentki, ponieważ potwierdzono, że zaistniały przesłani warunkujące kwalifikację do programu leczenia. Strona pozwana podkreślała, że Prezes (...) nie uznał za uzasadnione zażalenia strony powodowej na sposób przeprowadzonej kontroli wskazując, że przekazana jej kwota w wysokości 180 708,04 zł jest nieuzasadniona.

Bezsporny był fakt zawarcia pomiędzy stronami w 2008 i 2009 roku umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących leczenia szpitalnego w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych leczenia raka piersi. Bezsporne było także, że z powodów organizacyjno finansowych oraz wyczerpania limitów na leczenie w (...) Centrum (...) we W., strona powodowa w połowie 2008 r. przejęła 13 pacjentek u których wdrożono leczenie raka piersi t. i kontynuowała terapię tym lekiem. Nie było także kwestionowane, że w okresie od 26.11.2009 r. do 08.01.2010 r. strona pozwana przeprowadziła u strony powodowej kontrolę dotyczącą prawidłowości realizacji programu (...). W protokole pokontrolnym zwróciła uwagę na szereg nieprawidłowości w realizacji programu wytykając brak podstaw do wdrożenia leczenia u 5 pacjentek a także niewykonanie badań opisanych w zarządzeniach Prezesa (...). Później obciążyła stronę powodową notami księgowymi na łączną kwotę 180 708,04 zł z tytułu nieprawidłowego wykonania umów o udzielnie świadczeń zdrowotnych oraz karą umowną w wysokości 25 648,96 zł na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W dniu 20.05.2011 r. strona pozwana dokonała natomiast potrącenia tej wierzytelności z odsetkami (215 397,13 zł) z wierzytelnościami przysługującymi strony powodowej z tytułu faktur VAT z dnia 30.04.2011 r.

Podnoszone przez strony zarzuty sprowadzały rozstrzygnięcie sporu do dokonania oceny, czy strona pozwana miała podstawy do obciążenia strony powodowej notami księgowymi z tytułu nienależnego zrealizowania umowy oraz czy dokonane przez nią w dniu 20.05.2011 r. potrącenie było skuteczne.

Łączące strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej były umowami cywilnoprawnymi, typowymi, uregulowanymi przepisami ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, w szczególności w art. 132 i 136. W umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej strona powodowa SP ZOZ w Ś. zobowiązała się przede wszystkim do udzielania świadczeniobiorcom zakontraktowanych usług zdrowotnych, a strona pozwana (...) zobowiązany był do ich sfinansowania. Charakter świadczenia dłużnika - świadczeniodawcy ma charakter świadczenia ciągłego polegającego na określonym stałym zachowaniu się przez czas trwania stosunku prawnego, którego elementem jest to świadczenie. Świadczeniodawca zobowiązany jest bowiem do stałej gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz osób uprawnionych. Przepis art. 155 ust. 1 powołanej ustawy określa przy tym ogólną regułę stosowania do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przepisów kodeksu cywilnego, chyba że z przepisów ustawy wynika co innego.

Z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, wynikało, że umowy miały być wykonywane zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w zarządzeniach Prezesa (...) w spawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne. Zasady kwalifikowania do programu (...) określone były z kolei w załącznikach do zarządzeń Prezesa. Zarządzenia te a wraz z nimi programy terapeutyczne leczenia raka, były w okresie współpracy stron wielokrotnie aktualizowane i zmieniane, w związku z czym strony zawierały szereg aneksów powołując się w nich na obowiązuję treści zarządzeń.

W toku współpracy strona powodowa objęła programem (...) 13 pacjentek. Strona pozwana, po przeprowadzeniu kontroli w dniach 26.11.2009 r. – 08.01.2010 r. podniosła szereg zastrzeżeń odnośnie zakwalifikowania 5 z nich a w dniu 20.05.2011 r. potrąciła kwotę 215 398 zł z należnościami przysługującymi stronie powodowej z wystawionych w dniu 30.04.2011 r. faktur VAT.

Zgodnie z art. 498 § 1 k.c. gdy dwie osoby są jednocześnie względem siebie dłużnikami i wierzycielami, każda z nich może potrącić swoją wierzytelność z wierzytelności drugiej strony, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności są pieniądze lub rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku, a obie wierzytelności są wymagalne i mogą być dochodzone przed sądem lub przed innym organem państwowym. Natomiast w myśl §2 wskazanego przepisu wskutek potrącenia obie wierzytelności umarzają się nawzajem do wysokości wierzytelności niższej. Przesłanką skutecznego skorzystania z instytucji potrącenia jest istnienie wzajemnych wierzytelności pomiędzy dłużnikiem i wierzycielem. Wierzytelności muszą być jednorodzajowe tzn., że dłużnik i wierzyciel muszą być wzajemnie zobowiązani do świadczenia na swoją rzecz pieniędzy lub rzeczy tej samej jakości oznaczonych, co do gatunku. Kolejnym warunkiem skuteczności potrącenia jest możliwość dochodzenia wierzytelności przed sądem lub innym organem państwowym. Dla oceny skuteczności zgłoszonego zarzutu potrącenia konieczne było zatem ustalenie spełnienia określonych w art. 498 § 1 k.c. przesłanek w odniesieniu do potrącenia dokonanego przez stronę pozwaną w stosunku do strony powodowej. Należy jeszcze wskazać, że zarzut potrącenia jest formą dochodzenia roszczenia, zrównaną w skutkach w powództwem. Podlega zatem wymaganiom stawianym wobec pozwu co do określenia żądania, przytoczenia okoliczności faktycznych uzasadniających żądanie oraz wskazania dowodów. W szczególności zgłaszający zarzut potrącenia w procesie ma obowiązek określić swoją wierzytelność, wykazać jej istnienie i w kategoryczny sposób wyrazić wolę potrącenia w celu wzajemnego umorzenia skonkretyzowanych wierzytelności (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 kwietnia 2000 r., III CKN 720/98, nie publ.).

W ocenie Sądu potrącenie dokonane przez stronę pozwaną było bezzasadne i nie wykazała ona, że zaistniały podstawy do obciążania powoda karami umownymi. Zgodnie z art. 483 § 1 k.c. można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna). Art. 484 §1 stanowi, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania kara umowna należy się wierzycielowi w zastrzeżonej na ten wypadek wysokości bez względu na wysokość poniesionej szkody. Przesłankami zastosowania powyższych przepisów jest zastrzeżenie w umowie kary na skutek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, a następnie wystąpienie wypadku, który uzasadnia żądanie zapłaty kary umownej.

W ocenie Sadu, nie można uznać, że strona powodowa niewłaściwe i wbrew obowiązującym przepisom realizowała postanowienia umów o udzielanie opieki zdrowotnej. Obciążenie jej zatem notami księgowymi z tytułu kar umownych na łączną kwotę 215 397,13 zł, a w dalszej kolejności potrącenie tych należności nie było uzasadnione. Przywołać w tym miejscu należy treść opinii biegłego z zakresu onkologii dr n med. P. K., który kategorycznie twierdził, że wszystkie pacjentki zakwalifikowane do leczenia t. spełniały podstawowe kryteria kwalifikacji jakimi są rozpoznanie raka piersi z obecnością nadekspresji genu (...) i wskazania do leczenia systemowego. Biegły, powołując się na dołączone do pozwu dokumenty medyczne pacjentek, wskazał, że decyzje o kwalifikacji pacjentek do leczenia t. podejmowano po przeprowadzeniu gruntownej analizy wyników badań i indywidualnym uwzględnieniu istniejących zagrożeń. Faktem jest, że w toku kwalifikacji nie zrealizowano szeregu badań opisanych w programie lecenia raka piersi (nie u wszystkich wykonano usg jamy brzusznej, nie przeprowadzono badań wydolnościowych serca czy też nie wykluczono ciąży), jednak miały one znaczenie drugorzędne. Nie można przy tym stwierdzić, że badań zaleconych w programie nie wykonano w ogóle, bowiem z korespondencji stron, w szczególności ze szczegółowych wyjaśnień świadka E. K. oraz z treści sporządzonych przez nią jeszcze przed wniesieniem pozwu wyjaśnień, wynikało, że zostały one przeprowadzone w trakcie leczenia lub na jakiś czas przed jego rozpoczęciem. Należy podkreślić przy tym, że w podobnym tonie wypowiedzieli się wspomniany już doc. dr hab. T. P. – konsultant wojewódzki ds. onkologii klinicznej oraz dr n med. E. C. (1) – konsultant regionalny ds. Onkologii Klinicznej, co powoduje, że opinia biegłego w swoich wnioskach jest rzetelna i prawidłowa. Nie można zatem uznać, że strona powodowa nieprawidłowo realizowała postanowienia umów a także że naruszyła poszanowania zawarte w zarządzeniach prezesa (...). Nie zaszły zatem przesłanki do obciążania strony pozwanej karami umownymi.

W tym miejscu należy zauważyć, iż strona pozwana nie uwzględniła w swoim stanowisku zawartym w protokole pokontrolnym sytuacji nadzwyczajnych, które uniemożliwiły wykonanie w wyznaczonych terminach badań pacjentek. Tymczasem strona powodowa wskazywała, iż nie było możliwości wykonania badania kontrolnego USG jamy brzucha czy badania RTG w związku z awarią sprzętu. Strona powodowa wskazywała także na okoliczności związane z brakiem subordynacji niektórych pacjentek, co uniemożliwiło także realizację w wyznaczonych terminach badań wynikających z zarządzeń Prezesa (...). Zdaniem Sądu powyższe okoliczności muszą być uwzględnione przy ocenie prawidłowości realizacji kontraktów przez stronę powodową. Co istotne, wszystkie niezbędne i zalecane badania zostały wykonane, a ich zrealizowanie w terminie późniejszym, nie spowodowało żadnego zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentek leczących się u strony powodowej w ramach przedmiotowych umów. Również podnoszona przez stronę pozwaną kwestia podawania leku w dawkach nie zgodnych z zarządzeniem Prezesa (...) została przez stronę powodową wyjaśniona. Biegły sądowy nie miał zaś w tym zakresie żadnych zarzutów. W ocenie Sądu wyjaśnienie przez stronę powodową przyczyn podania niektórym pacjentkom dawek leku w innych wysokościach z przyczyn związanych z uwarunkowaniami fizycznymi i zdrowotnymi tych pacjentek w pełni zasługuje na uwzględnienie. Nie ulega wątpliwości Sądu, że to przecież lekarz leczący jest najlepiej poinformowany o tym jaka należy dać dawkę leku konkretnemu pacjentowi.

Z tych przyczyn w ocenie Sądu brak jest dowodów na ustalenie, iż strona powodowa w sposób nienależyty wywiązała się z przyjętych na siebie obowiązków wynikających z przedmiotowych umów dotyczących leczenia szpitalnego w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych leczenia raka piersi.

Zaznaczyć należy, iż strona powodowa kontynuowała proces leczenia rozpoczęty w (...) Centrum (...) we W.. Z tego względu, mając na uwadze na uwadze rangę i charakter tej placówki medycznej, fakt iż leczą w niej najwyższej jakości specjaliści z zakresu onkologii, trudno wymagać od lekarzy strony pozwanej, aby podważali zalecenia co do kontynuowania rozpoczętego procesu terapeutycznego.

Nie wątpliwie istotną okolicznością w niniejszej sprawie jest także fakt, iż po zakończeniu procesu leczenia, pacjentki strony powodowej, w stosunku do których strona powodowa zakwestionowała prawidłowość leczenia, żyją. W przekonaniu Sądu powyższa okoliczność w wystarczający sposób świadczy o tym, iż nie można stawiać stronie powodowej zarzutu nieprawidłowego wywiązania się z przyjętego na siebie zobowiązania.

Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut strony pozwanej, że o bezpodstawności roszczeń świadczy treść ugód zawartych w dniu 10.03.2009 r., w których strona pozwana oświadczyła, że zrzeka się przyszłych roszczeń związanych z realizacją umów o udzielnie świadczeń opieki zdrowotnej. Oświadczenie to zostało bowiem złożone przed wytoczeniem przedmiotowego powództwa z założeniem, że strona pozwana pokryje całość umówionego wynagrodzenia. W sytuacji jednak dokonania przez pozwaną w późniejszym terminie potrącenia, które to w przedmiotowym postępowaniu okazało się być nieuzasadnione, powoływanie się na zapisy ugody jest całkowicie nieuzasadnione.

W konsekwencji należy uznać, że strona pozwana nie miała wzajemnej wierzytelności, która nadawałaby się do potrącenia z wierzytelnością strony powodowej, dlatego powództwo w zakresie kwoty głównej jest uzasadnione, o czym Sąd orzekł w punkcie I sentencji wyroku.

Sąd, na podstawie art. 455 k.c. w zw. z art. 481 k.c. uznał przy tym, że datę początkową naliczania odsetek należy ustalić na dzień 16.06.2011 r. Brak jest bowiem podstaw do żądania od strony pozwanej zapłaty odsetek ustawowych za okres od dnia 18 maja 2011 r. Zauważyć należy, iż strona powodowa nie wyjaśniła dlaczego żąda zapłaty odsetek od tej daty.

W ocenie Sądu strona pozwana pozostaje w opóźnieniu w zapłacie odsetek ustawowych począwszy od dnia 16 czerwca 2011 r. Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika bowiem, że strona pozwana została wezwana do zapłaty kwoty dochodzonej pozwem pismem z dnia 9 czerwca 2011 r., doręczonym w dniu 15 czerwca 2011 r. Oznacza to, że począwszy od dnia następnego po doręczeniu wezwania, to jest od dnia 16 czerwca 2011 r. strona pozwana pozostaje w opóźnieniu w zapłacie. W konsekwencji należy przyjąć, iż bieg odsetek ustawowych rozpoczął się dopiero od 16 czerwca 2011 r. Z tego względu żądanie zapłaty za okres wcześniejszy nie zasługuje na uwzględnienie.

Mając na uwadze powyższe rozważania, Sąd działając na podstawie powołanych wyżej przepisów rzekł jak w pkt I i II sentencji wyroku.

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 100 zd. 2 k.p.c., zgodnie z którym, Sąd może włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swojego żądania.

Wobec faktu, iż roszczenie strony powodowej nie zostało uwzględnione jedynie w nieznacznej części roszczenia odsetkowego, Sąd, w pkt. III wyroku, zasądził na jej rzecz od strony pozwanej 19 487 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Na powyższą kwotę złożyły się kwota 10 770 zł tytułem zwrotu poniesionej przez powoda opłaty od pozwu, kwota 7200 tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego w tym postępowaniu, kwota 17 zł z tytułu opłaty skarbowej od pełnomocnictwa procesowego oraz 1500 zł z tytułu kosztów sporządzenia opinii biegłego sądowego.

Wysokość kosztów zastępstwa prawnego została ustalona w oparciu o § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 163, poz. 1349 ze zm.) w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.